Các sai sót do không kiểm soát dịch truyền - thuốc

 

1./ Ngày 15 tháng 4 năm 1998, thời báo St. Petersburg đua tin tức 1 người phụ nữ đang trong cuộc phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ bụng, đã tử vong sau quá liều Nitroprusside. Đáng ra chỉ cần 1 lượng rất nhỏ thuốc Nitroprusside truyền cho người bệnh trong quá trình mổ nhằm giữ huyết áp ổn định. Người bệnh rơi vô tình trạng shock, và được chuyển ICU ngay tức thì. Dây dịch truyền Nitroprusside đã bị sút ra khỏi máy bơm kiểm soát mà không có khóa kẹp ngăn thuốc lại. Nguyên một túi dịch chứa thuốc hoàn toàn được truyền hết qua đường tĩnh mạch trung tâm. Khoảng 45 – 49mg Nitroprusside đã được truyền 1 cách sơ suất.

 

2./ Bà Dorothy Brenia, 66 tuổi, đang điều trị ở một bệnh viện Florida. Bà đang được chỉ định dùng Nitroprusside cho tình trạng cao huyết áp của mình. Thuốc được dùng qua đường tĩnh mạch. Điều dưỡng chăm sóc cho bà Dorothy đã thực hiện y lệnh truyền tĩnh mạch Nitroprusside bằng máy bơm truyền thông thường sẵn có ở bệnh viện.

 

Nhưng không may, Nitroprusside đã được truyền quá nhanh cho bà Dorothy. Bà đã bị tuột huyết áp rất nhanh, rơi vào trạng thái ngưng thở. Bà Dorothy đã “ra đi” 2 tuần sau đó.

 

Các sai sót do không kiểm soát dịch truyền – thuốc sau khi tháo khỏi hệ thống bơm kiểm soát là khá phổ biến, có thể ngăn ngừa nhằm tránh các sự cố đau lòng. Hầu hết các tai biến y khoa này xảy ra do dây dịch truyền được gắn vào máy bơm nhưng không được đóng cửa chặn lại hoặc khóa chặn lại. Khi dây dịch đã được tháo ra khỏi máy, chúng vẫn được nối với các đường truyền tĩnh mạch người bệnh, và trọng lực kéo thuốc chảy tự do vào cơ thể người bệnh.

 

Một vài nhà sản xuất thiết bị, máy bơm kiểm soát dịch truyền đã gây nhầm lẫn cho người sử dụng khi nói rằng thiết bị của họ có ”cơ chế ngăn dịch chảy tự do” , tức là chỉ dùng cơ chế cơ học của máy khóa dây dịch khi nó được cài vào bên trong thiết bị.

 

Hơn nữa, các điều dưỡng, KTV , bác sĩ… có thể quên việc cần phải tự khóa hệ thống dây truyền dịch cho người bệnh trước khi tháo các dây dịch truyền bình thường này khỏi máy bơm kiểm soát .

 

Hiện tại, còn rất nhiều bệnh viện dùng các thiết bị cũ kỹ, không có cơ chế bảo vệ an toàn cho người bệnh bởi vì chúng rẻ hay chọn bỏ qua các chức năng này khi mua trang thiết bị cho cơ sở mình. Do đó, các sai sót liên quan đến trang thiết bị này vẫn có thể tiếp tục xảy ra.

 

Điều dưỡng chăm sóc bà Dorothy buộc phải được đào tạo lại về chứng chỉ, một ví dụ cho sai sót hệ thống và đổ lỗi cho cá nhân.

 

Trước năm 2003, có nhiều thiết bị kiểm soát tốc độ bơm dịch truyền được dùng. Tháng 1 /2003, JCAHO (Liên hiệp các tổ chức y khoa) yêu cầu các bệnh viện đạt chứng nhận của mình loại bỏ tất cả các hệ thống bơm dịch truyền “FREE-FLOWING” (không kiểm soát được tốc độ dịch), tương tự như loại hệ thống dẫn đến cái chết của bà Dorothy. Sự cố chết người của bà Dorothy xảy ra bởi vì khóa kẹp trên dây truyền dịch truyền trượt và không ngăn được thuốc chảy nhanh vào cơ thể bà.

 

Các nhà sản xuất hệ thống bơm dịch truyền đã tăng cường nghiên cứu chế tạo các loại “máy bơm thông minh thế hệ mới” có các tính năng bảo vệ ngăn ngừa các sai sót hệ thống. Ngoài thiết kệ máy bơm mới, các hệ thống dây truyền được nghiên cứu chế tạo để ngăn chăn dịch truyền , thuốc không tự chảy vào cơ thể người bệnh khi hệ thống dây được tháo ra khỏi máy bơm. Hệ thống dây này được thiết kế tự khóa lại dịch – thuốc chảy. Các mô hình mẫu máy bơm dịch truyền thông minh là ví dụ của việc ứng dụng công nghệ nhân bản, trong trường hợp này là các nhà chế tạo-sản xuất máy, nhằm làm cho hệ thống sai sót trở nên an toàn.

 

 

Năm 1990, chương trình hành động vì sư an toàn thiết bị y tế đã phát động. Chương trình này đòi hỏi các bệnh viện báo cáo FDA các sự cố liên quna đến trang thiết bị y tế có thể gây tổn hại hoặc gây chết người. Các bệnh viện được cung cấp các biểu mẫu theo dõi các sự cố này, và họ thường tham khảo – trao đổi chéo các sự việc trong các biểu mẫu báo cáo sự cố. FDA định nghĩa một sự cố có thể báo cáo là sự cố gây nguy hiểm tính mạng, dẫn đến tổn thương vĩnh viễn 1 ohan62 cơ thể hoặc chức năng, hay sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật hoặc điều trị nhằm ngăn ngừa các tổn thương vĩnh viễn đối với người bệnh””

 

 

Gần đây FDA đã tập trung chú ý đến vấn đề trang thiết bi y tế. Nhiều sản phẩm có thể có những thiết kế sai sót, chúng đa dạng và gây nhầm lẫn và có thể gây sai sót cho người sử dụng. Mặc dù con người được đào tạo vận hành tốt, các sai sót không mong muốn có thể tiềm ẩn trong các sản phẩm này và gây hại cho người bệnh.

FDA ngày nay đòi hỏi phải có yếu tố đánh giá của con người trên tất cả các thiết bị được chứng nhận. FDA mô tả lợi ích của yếu tố này như sau :

- Giảm nguy cơ sai sót khi dùng thiết bị

- Có hiểu biết tốt hơn về tình trạng và vận hành thiết bị

- Hiểu biết tốt hơn về tình trạng y khoa của người bệnh

- Các thiết bị dễ sử dụng hơn

- Giảm bớt công sức đào tạo huấn luyện sử dụng

- Giảm bớt thao tác vận hành đáng tin cậy

- Các nút bấm kiểm soát và màn hình hiển thị dễ đọc

- Có các gắn kết an toàn hơn (vd dây nối nguồn, cầu chì bảo vệ, ống dẫn…)

- Có các cảnh báo hiệu quả

- Dễ dàng sửa chữa và bảo trì

 

FDA phát biểu rằng yếu tố này nên được áp dụng sớm trong quy trình phát triển công nghệ. Nó nên bao gồm các công cụ như là các hành động phân tích hay tích cự, sử dụng các phân tích nguy cơ / nguy hại trên thiết bị, và các kiểm chứng thực tế.

 

- Sai sót từ thiết bị

- Vận hành của người sử dụng (hay sai sót liên quan đến sử dụng)

- Các nguy hại liên quan đến sử dụng thiết bị là một vấn đề nghiêm trọng.

 

- Các thiết bị rất phức tạp

- Các thiết bị thường được vận hành trong môi trường làm việc căng thẳng, stress

- Người sử dụng suy nghĩ phức tạp hơn là thiết kế của thiết bị

- Thiết bị được sử dụng bởi những người vận hành không chuyên

- Người ta thường đổ lỗi cho người sử dụng khi sai sót tái diễn, hơn là một thiết kế thiết bị sai sót, hướng dẫn không phù hợp , vì thế người ta không nhận ra sự cần thiết của yếu tố con người

 

 

Các bệnh viện là nơi con người có bóng dáng hầu hết trong mọi hoạt động. Các kế hoạch chủ động cho các sai sót liên quan đến con người có thể cải tiến các thiết kế đa hệ thống trong chăm sóc y tế.

 

Các hệ thống dự phòng luôn được thiết lập tại những nơi mà sai sót có thể rình rập. Nếu chăm sóc y tế có thể tạo ra hàng rào phòng ngự không có lỗ hỏng, thì một số lượng lớn các sai sót hầu hết có thể tránh được.

 

Chăm sóc y tế luôn được xem như là cuộc chiến vì an toàn người bệnh. Các kết cấu cũ, các hệ thống giao tiếp đa lớp, và các nhà y tế không chuyên phải có trách nhiệm to lớn trong cuộc chiến chống sai sót y khoa . Hầu hết các nhân viên y tế nỗ lực nhằm cải tiến an toàn người bệnh, và rất nhiều nhóm đang có các chiến lược nhằm giảm thiểu các sai sót. Tuy nhiên, nhiều kế hoạch, chiến lược không chú trọng nhiều vào yếu tố con người, điều kiện thực hành, quản lý, và các phương pháp khác để có thể giảm thiểu các sai lầm trong hệ thống y tế. Việc nghiên cứu áp dụng các phương thức này nên được ứng dụng dần trong bệnh viện và hệ thống chăm sóc sức khỏe.

 

 

PS: hình minh họa cho ANTI- FREE FLOW SAFETY CLAMP của hệ thống dây truyền dịch Volumat Infusion line. Khi tháo hệ thống dây truyền ra khỏi máy, khóa mã màu xanh tự động kẹp khóa dây dịch truyền lại, ngăn dịch chảy không kiểm soát vào cơ thể người bệnh.

 

Trích "Patient guide to prevent medication errors"